Escoliose

O que é a epidemiologia da escoliose?

Os principais estudos de epidemiologia da escoliose iniciaram com as triagens nas escolas, com a realização do teste de Adam. Nestes estudos, encontrou-se uma variação de 0.3% a 15% de prevalência. Isto se deu principalmente devido à diferença entre as populações estudadas e entre os métodos de detecção utilizados. Quando se usou o RX para avaliação e apenas curvas acima de 10 graus foram consideradas, a prevalência variou de 1.5% a 3%. A prevalência também diminui com o aumento do tamanho das curvas; curvas acima de 20 graus têm prevalência de cerca de 0.46%, e acima de 30 graus apenas 0.15%.

Quanto à prevalência por tipo de curva, temos 4% com padrão infantil, 7% com padrão juvenil e 89% com padrão adolescente.

E quanto a etiopatogenia? 

Escoliose Idiopática Infantil

A escoliose idiopática infantil ocorre mais em meninos, com curvatura torácica esquerda predominante. Sua etiologia é multifatorial. A chamada Plagiocefalia é comum nesta faixa etária e consiste em uma alteração no formato da cabeça com achatamento lateral e protuberância occipital. Vale ressaltar que a escoliose não está presente ao nascimento, assim como a alteração craniana, sendo que ambas se desenvolvem nos primeiros seis meses de vida em geral.

Os principais estudos indicam uma resolução espontânea da deformidade em 90% dos casos. Isto divide a escoliose infantil em dois grandes grupos: os que resolvem e os que progridem. Mehta, em 1972, demonstrou em seu estudo que a medida do ângulo formado por uma linha perpendicular à placa terminal e uma linha desenhada ao longo da costela (ângulo de Mehta - Figura 2) tinha correlação importante com a progressão da curva. Se a diferença entre os ângulos de Mehta do lado côncavo e convexo fosse menor que 20 graus, a curva seria do tipo resolutiva, independentemente da medida do ângulo de Cobb, e se por outro lado a diferença fosse maior que 20, ela seria do tipo progressiva.

Além disso, Mehta classificava as curvas em duas fases (ver figura). Na chamada fase um, não há sobreposição da cabeça das costelas com o corpo vertebral; nesta fase, metade dos casos irá apresentar progressão, e a medida do ângulo se torna importante. Já na fase dois, onde a cabeça da costela se sobrepõe ao corpo vertebral, todos os casos apresentam progressão, logo a medida do ângulo é desnecessária.



Escoliose Idiopática Juvenil

A proporção de crianças diagnosticadas entre 3 e 10 anos de idade é de 21%. Há uma mudança gradual do padrão encontrado; abaixo de 6 anos, há o predomínio de meninos, e a partir desta idade, há um maior predomínio de meninas. As curvas são torácicas à esquerda em meninos e torácicas à direita em meninas. Em geral, curvas abaixo de 30 graus não são progressivas, e acima de 30 graus são progressivas. Curvas detectadas abaixo de 6 anos, em geral, são progressivas. Os ângulos e fases de Mehta não têm nenhuma função neste grupo.

Escoliose Idiopática do Adolescente

A escoliose idiopática do adolescente diagnosticada nos testes em colégios tem proporções de 1:1 em relação ao sexo, porém, com o aumento do tamanho das curvas, há uma predominância acentuada em meninas, que em geral têm curvatura torácica para a esquerda. Sua etiologia também é multifatorial, porém há um fator genético familiar preponderante; por exemplo, se ambos os pais tiverem escoliose, a chance de seu filho ter escoliose que demande algum tipo de tratamento é 50 vezes maior que a população normal.

O crescimento é outro fator importante na escoliose. As curvas tendem a progredir rapidamente durante o estirão de crescimento. O ano crucial para as meninas é o ano antes da menarca. Devido à aceleração do crescimento e às alterações viscoelásticas que ocorrem nos discos, a coluna torna-se mais instável, o que provavelmente faz com que haja progressão das curvas.

Nas escolioses infantil e juvenil, se a curva começa a progredir, em geral esta progressão contínua, porém na escoliose do adolescente, isto não é necessariamente verdade. Como então identificar quais os casos que irão progredir? Alguns fatores ajudam nesta identificação:

1. Sexo: a progressão é mais comum em meninas.
2. Idade: aumento da progressão no início da adolescência.
3. Menarca: a progressão é menos comum após a menarca.
4. Sinal de Risser: O sinal de Risser corresponde à ossificação da apófise do osso ilíaco, pode ser identificado em um RX AP de bacia e é classificado em 5 tipos tendo correlação com a maturidade esquelética do paciente. A cartilagem apofisária se ossifica de anterior para posterior e Risser dividiu este trajeto em quatro partes, sendo que cada quarto corresponde a um tipo na classificação de Risser. O tipo 5 corresponde à fusão da capa ossificada ao osso ilíaco. O tipo 4 e 5 de Risser indicam maturidade esquelética. Há uma diminuição da progressão da curva com o aumento do Risser.

Existem outros marcadores clínicos e radiológicos de maturidade esquelética. Clinicamente pode-se avaliar os graus de maturidade sexual de Tanner e radiograficamente pode-se avaliar o fechamento da cartilagem trirradiada do quadril e a fusão do anel de ossificação vertebral, ambos sendo sinais de maturidade esquelética.

5. Padrão da curva: Curvas duplas progridem mais que curvas simples. A curva com menor incidência de progressão é a curva lombar simples. As curvas com maiores incidências de progressão são as curvas duplas torácicas e a simples torácica à esquerda (padrão incomum).

6. Magnitude da curva: Quanto maior a curva, maior sua progressão.

História natural

Progressão da Curva

As curvas podem progredir mesmo após a maturidade esquelética. Os dois melhores estudos a respeito são de Ponseti e de Weinstein9. Nestes estudos, curvas abaixo de 30 graus não mostraram progressão na vida adulta. No entanto, curvas acima de 50 graus, particularmente as curvas torácicas e o componente lombar das curvas duplas maiores e toracolombares tendem a progredir.

Dor

A incidência média de dor em pacientes com escoliose na vida adulta é a mesma encontrada na população normal. Porém, pacientes com curvas lombares e toracolombares, especialmente com componente rotatório no final da curva lombar, têm uma incidência maior de dor quando comparados com os pacientes com outras curvas.

Função Pulmonar

A função pulmonar é reduzida nas curvas torácicas, com correlação direta entre a diminuição da capacidade vital destes pacientes e o aumento da curva. Estudos mostram aumento da mortalidade em pacientes acima de 40 anos com curvas torácicas, especialmente de cor pulmonale. Outros estudos demonstram que em curvaturas de 40 a 100 graus a taxa de mortalidade é a mesma da população normal, porém em pacientes com curvaturas acima de 100 graus a mortalidade é dobrada.

Efeitos socioeconômicos

Alguns estudos demonstram aumento significativo de desemprego, baixa autoestima, diminuição da taxa de casamentos e aumento da taxa de benefícios em pacientes com escoliose.

Exame Físico

O exame físico do paciente com escoliose inicia-se com a triagem realizada por enfermeiras escolares ou professores de educação física através do teste de Adam. Neste teste, como já foi dito no início do capítulo, a criança inclina o tronco para frente com os joelhos estendidos e os braços pendentes para frente. Quando uma assimetria é detectada, a criança é encaminhada para avaliação médica.

Durante a avaliação do ortopedista, uma cuidadosa história deve ser realizada. Deve-se perguntar a respeito de dor, sintomas neurológicos, antecedentes familiares, presença de menarca. Todas as doenças do tecido conectivo devem ser excluídas, assim como doenças neurológicas e musculares.

Durante o exame físico, o paciente deve estar apenas de roupas íntimas. Deve ser examinado todo o corpo pela frente, pelos lados e por trás, notando-se: assimetria de escápula, assimetria de ombros, assimetria de cintura, assimetria entre a distância dos braços com o tronco (triângulo de Tale). É pedido então ao paciente que se incline para frente (teste de Adam) e avalia-se a deformidade de costelas e da região lombar. A maneira como a criança inclina-se para frente é importante. O paciente deve inclinar sem qualquer dificuldade; qualquer desvio para o lado durante o teste indica lesão irritativa como osteoma osteoide e tumor medular intracanal.

A pele deve ser examinada à procura de lesões pigmentadas, tumores subcutâneos, angiomas e cicatrizes. Manchas de café com leite podem ser manifestações de neurofibromatose. Tufos de cabelo na região lombar são indicativos de diastematomielia até que se prove o contrário, assim como o aumento da elasticidade de articulações e pele é indicativo de síndrome de Ehlers-Danlos.

A medida dos membros inferiores deve ser realizada à procura de diferenças de comprimento, e deve-se avaliar o arco de movimento das articulações à procura de contraturas. O exame neurológico completo deve ser realizado ao final. É importante durante todo o exame tentar caracterizar a maturidade física do paciente. Os estágios de Tanner auxiliam em ambos os sexos. Vale lembrar que nos garotos a presença de pelos axilares coincide com o final do estirão de crescimento.

Avaliação Radiográfica

A avaliação radiográfica é fundamental no paciente com escoliose. No Rx panorâmico de coluna deve ser possível avaliar toda a coluna do paciente, assim como a pelve. Em geral, são usados filmes maiores (36 x 91 cm), e as gônadas devem ser protegidas. Para uma avaliação inicial, apenas os Rx PA e perfil devem ser pedidos; as inclinações são necessárias para avaliar a flexibilidade das curvas, sendo importante apenas quando está indicado algum tipo de tratamento, seja ele cirúrgico ou com colete.

Durante a avaliação das curvas é importante notar se não há nenhuma fusão nem má formação nas vértebras que possa sugerir outra etiologia como, por exemplo, escoliose congênita.  Outras alterações como alargamento interpedicular e curvas não habituais, como torácicas esquerdas devem ser investigadas, pois podem se tratar de patologias tumorais.

A medida do ângulo da escoliose é realizada através do método de Cobb. A vértebra caudal da curva é determinada como sendo a última vértebra rodada para a concavidade e a vértebra apical é determinada com sendo a primeira vértebra rodada para a concavidade.  Uma vez determinadas as vértebras apical e caudal de cada curva podemos medir o ângulo entre elas. Deve-se traçar uma reta tangenciando o platô superior da vértebra apical e uma tangenciando o platô inferior da vértebra caudal. Se os platôs não forem visualizados com clareza pode-se usar uma linha tangenciando os pedículos da mesma vértebra ao invés do platô. Deve-se então traçar duas retas perpendiculares às primeiras e o ângulo formado entre elas será a medida da curvatura da escoliose.

Existem alguns outros conceitos que devem ser abordados como: vértebra neutra, vértebra estável, zona de segurança de Harrington e linha sacral central.

• Vértebra Neutra é aquela vértebra em que ser percebe que o disco acima está abrindo no lado da concavidade e o disco de baixo está abrindo para o lado da convexidade. Ela participa de ambas as curvas e deve ser medida pelo método de Cobb sendo incluída na curva acima e na curva abaixo.
• Zona de estabilidade de Harrington é definida por duas linhas traçadas através das facetas lombosacrais, perpendiculares ao solo. As vértebras contidas entre estas duas linhas estão na zona de estabilidade.
• Linha sacral central é a linha definida traçando-se uma reta tangenciando ambas as cristas ilíacas e uma segunda perpendicular a esta no centro do sacro. A pelve deve estar alinhada. 
• A vértebra estável corresponde aquela que for mais centralmente cortada pela linha sacral central. 

Caso haja falha nos tratamentos anteriores, pode-se recorrer à ressecção do cóccix (tratamento cirúrgico em que parte ou todo o cóccix é retirado).

Classificação da escoliose

Existem duas grandes classificações para escoliose idiopática: King e Lenke.

King

King em 1983 classificou as escolioses idiopáticas em 5 grupos de acordo com o padrão da curvatura no Rx em PA16.

Tipo 1

Curva em formato de S em que tanto a curva torácica como a curva lombar cruzam a linha média. A curva lombar é maior e mais rígida que a curva lombar. (12.9%).

Tipo 2

Curva em formato de S em que tanto a curva torácica como a curva lombar cruzam a linha média. A curva torácica é maior e mais rígida que a curva lombar (32.6%).

Tipo 3

Curva torácica estruturada e uma curva lombar que não cruza a linha média (32.8%).

Tipo 4 

Curva longa torácica em que L5 é centrado sobre o sacro e L4 inclinam-se em direção à curva (9.2%).

Tipo 5 

Curva dupla torácica em que T1 está inclinada para convexidade da curva superior. Curva superior também rígida (11.6%).

As desvantagens da classificação de King são: 

O plano sagital não foi considerado na classificação e as chamadas curvas duplas maiores e triplas maiores também não foram abordadas16. (figura 7)

Lenke 

Lenke em 2001 introduziu uma nova classificação para escoliose idiopática, a determinação da escoliose na classificação por Lenke é feita em dois planos PA e perfil. E considera também as inclinações. O tipo de curva é definido pela localização, grau e flexibilidade das curvas. O ápice da curva é definido para classificação em:

1. Localização torácica superior: ápice entre T2 e T6
2. Localização torácica: ápice entre T6 e o disco entre T11/T12
3. Localização toracolombar: ápice entre T12 e L1
4. Localização lombar: ápice entre o disco L1/L2 e vértebra L4

O grau de flexibilidade da curva é definido pelas radiografias em inclinação. A curva é definida como estruturada quando o ângulo de Cobb, na inclinação que teoricamente corrigiria aquela curva, for maior que 25 graus para escoliose e 20 graus para cifose.

Seis tipos de curvas podem ser definidos com esses parâmetros:

Tipo 1

Torácica principal: uma única curva torácica maior. A curva maior é estruturada enquanto as menores não.

Tipo 2 

Dupla torácica: duas curvas torácicas. A curva torácica maior e a curva torácica superior menor são estruturadas, todas as outras são não estruturadas.

Tipo 3

Dupla maior: duas curvas maiores. A curva torácica e a curva toracolombar/lombar são estruturadas. Se houver uma curva torácica superior essa será não estruturada.

Tipo 4 

Tripla maior: três curvas maiores: As três curvas são estruturadas. A curva torácica é a maior.

Tipo 5 

Toracolombar/Lombar: A curva maior está localizada na transição toracolombar ou na coluna lombar e estruturada. A curva torácica ou torácica superior é menor e não estruturada.

Tipo 6

Toracolombar/Lombar, torácica principal: A curva maior é a toracolombar/lombar e é estruturada, a curva principal também é estruturada, porém com ângulo de Cobb 5 graus menores. 

Para se definir o modificador lombar deve-se traçar a linha sacral central e localizar a vértebra estável no Rx PA.

Modificador Lombar A

Se a linha sacral central atravessar entre os pedículos das vértebras lombares, temos um modificador A e uma curva lombar mínima.

Modificador Lombar B

Se a linha sacral central atravessar tangenciando o lado côncavo da curva lombar, temos um modificador B e uma curva lombar moderada.

Modificador Lombar C

Se linha sacral central passar totalmente medial a vértebra apical da curva lombar temos um modificador C e uma curva lombar severa. 



Para se definir o modificador torácico deve-se traçar o ângulo de Cobb entre T5 e T12 no rx em perfil.

• Modificador (-): Cobb T5-T12 < 10
• Modificador (N): Cobb T5-T12 10 – 40
• Modificador (+): Cobb T5-T12 > 40

Tratamento para a escoliose 

Escoliose Idiopática Infantil

A grande maioria das curvas não é progressiva; sendo assim, a distinção entre as curvas progressivas e as não progressivas é fundamental para o tratamento. Crianças na fase 1 de Mehta e ângulo de Mehta menor que 20 têm bom prognóstico. Estas crianças devem ser observadas com intervalo de 3 a 4 meses. Inicia-se algum tipo de tratamento nas crianças que tiverem: fase 2 de Mehta, ângulo de Mehta maior que 20 ou curvas que apresentarem aumento do ângulo de Mehta durante o acompanhamento. O tratamento inicial é sempre conservador. 

Deve-se aplicar um gesso toracolombar (Risser) sob anestesia e trocá-lo periodicamente até conseguir a melhor correção possível. O gesso deve ser continuado até que o ângulo de Mehta fique próximo de zero e por seis meses após isso. Para a manutenção, então, é fabricado um colete de Milwaukee de uso contínuo. O colete de Milwaukee aqui é preferencial a órtese toracolombossacra, pois permite o crescimento circunferencial da caixa torácica. Com a manutenção da angulação, pode-se começar a descontinuar o uso do colete após algum tempo. Mehta e Morel observaram que se a correção é completa antes do início da puberdade, então não há chance de recorrência; porém, se a correção não for completa, a recorrência pode acontecer.

Em alguns casos, a correção pode não ser mantida com uso do colete, então a estabilização cirúrgica deve ser considerada. Devido ao alto potencial de crescimento ainda restante destes pacientes, existe uma preocupação em torno da fusão vertebral, podendo ocasionar deformidades no crescimento do tronco e fenômenos como o de “crankshaft”1, 5.

Existem algumas possibilidades em vez da fusão. Uma delas é a instrumentação sem fusão, onde a coluna do paciente é instrumentada com hastes que permitem o crescimento, agindo como tutores; porém, estas hastes devem ser trocadas a cada 6 meses, fazendo com que a criança seja submetida a múltiplos procedimentos cirúrgicos. Outra possibilidade é a hemiepifisiodese realizada no ápice da curva, permitindo a fusão do resto da curva após o crescimento apropriado deste paciente. Como inconveniente está o fato de ser necessária a realização de uma via anterior e uma via posterior.

A principal complicação das fusões posteriores é o chamado fenômeno de “crankshaft”, onde os corpos vertebrais do nível da fusão continuam a crescer, causando importante rotação da coluna. A maneira mais apropriada de evitar este fenômeno é a realização da fusão anterior. Estudos realizados indicam que crianças Risser 0, Tanner 1 e cartilagem trirradiada aberta necessitam de procedimento via anterior.

Escoliose Idiopática Juvenil

Pacientes com escoliose idiopática juvenil com curvas abaixo de 25 devem apenas ser observados. Com o aumento da angulação, inicia-se o tratamento ativo. Curvas em crianças abaixo de 6 anos são tratadas semelhantemente aos pacientes com escoliose idiopática infantil. Pacientes com mais de 6 anos devem ser tratados preferencialmente com coletes de Milwaukee. 

O colete deve ser usado continuamente por dezoito a vinte e quatro meses; então, deve-se verificar se houve redução da curva. Se a curva reduziu abaixo de 20 graus, então o uso parcial do colete é iniciado, sendo realizado desmame progressivo e observando manutenção da correção. Se a curva mantiver com 30 graus de angulação, então o colete deve ser mantido até o final do estirão de crescimento. Se a curva aumentar no período de uso do colete, então a artrodese é indicada. O sucesso do tratamento conservador está em torno de 50%1, 5.

Escoliose Idiopática do Adolescente

Assim como pacientes com escoliose juvenil, abaixo de 25 graus, somente a observação é realizada; entre 25 a 50 graus, dependendo da maturidade do paciente, é indicado tratamento com colete. A decisão de realizar uma cirurgia no paciente com escoliose idiopática do adolescente está na inabilidade de controlar a curva. Em geral, indica-se cirurgia quando o ângulo de Cobb ultrapassa 50 graus no seguimento. Weinstein e Edgar demonstraram que as curvas acima deste valor continuam a progredir na vida adulta18. 

O tratamento cirúrgico tem dois objetivos primários: o primeiro é impedir a progressão da curva, e o segundo é maximizar a correção da curva com segurança. Vale lembrar que o ângulo de Cobb serve apenas como parâmetro; este deve ser avaliado em conjunto com o balanceamento do tronco, rotação de vértebras e maturidade do paciente para correta indicação do tratamento do paciente19.

A seleção dos níveis de fusão segue alguns princípios. A curva principal deve sempre ser artrodese, independentemente de sua flexibilidade. Segundo Lenke, curvas menores que 25 graus no plano coronal e 20 graus no plano sagital são consideradas compensatórias20. Estas curvas, segundo os preceitos de Lenke, podem ser poupadas, realizando-se assim a chamada fusão seletiva. Porém, alguns cuidados devem ser tomados.

Para se ter certeza que uma curva abaixo de 25 graus é realmente compensatória e irá se corrigir após a correção da curva primária, deve-se avaliar a relação de parâmetros entre a curva principal e as compensatórias. Os parâmetros usados são: o ângulo de Cobb, a translação da vértebra apical (TVA) e a rotação da vértebra apical (RVA).

A translação da vértebra apical (TVA) é medida do centro da vértebra apical até a linha de prumo que passa por C7 no RX em AP (figura 10).

A rotação da vértebra apical (RVA) é medida de acordo com a regra de Nash-Moe