Espondilolise e Espondilolistese

Etiopatogenia 

A causa da espondilolistese depende do tipo que estamos analisando. Um dos mecanismos causadores da espondilolistese é o chamado traumático, comum nas espondilolisteses do tipo ístmico. Quando a coluna lombar estende, o processo articular da vértebra cranial impacta na pars interarticulares da vértebra caudal; impactos repetitivos podem causar fratura por estresse na vértebra caudal. Atividades como ginástica, vôlei, ou doenças como Cifose de Scheuermann que levam a uma hiperextensão da coluna lombar têm uma prevalência aumentada de espondilolistese. Outra justificativa para esta lesão seria que a pars suporta menos tensão do que compressão. Estudos mais recentes apontam para uma terceira causa, que seria uma alteração na placa de crescimento da vértebra S1, que permitiria o escorregamento em primeiro lugar.

Outro mecanismo, no caso da espondilolistese displásica (veja abaixo), seria a própria malformação congênita que ocorre principalmente nos elementos posteriores das vértebras.

No caso da espondilolistese do tipo degenerativo, a causa depende de fatores como degeneração discal, frouxidão ligamentar, artrose facetária, orientação facetária, grau de lordose lombar e fatores hormonais.

Quanto à história natural, nos casos de espondilolistese degenerativa, o melhor trabalho estudo realizado foi de Matsunaga que seguiu 40 pacientes com espondilolistese degenerativa por 8 anos em média. Ele notou que apenas 10% dos pacientes tiveram deterioração clínica, 30% tiveram progressão do escorregamento, porém destes, nenhum teve deterioração clínica. Esta falta de correlação entre progressão do escorregamento e deterioração clínica também foi notada por outros autores.



Classificação

Existem cinco tipos de espondilolisteses: displásico, ístmico, degenerativo, traumático e patológico.

O tipo displásico ocorre por uma alteração congênita nas facetas articulares, permitindo o escorregamento entre elas. Neste caso, o arco posterior da vértebra está íntegro, assim conforme este escorregamento ocorre, este arco comprime os elementos posteriores da cauda equina, podendo gerar sintomas neurológicos precoces. Este é o único tipo de espondilolistese que pode ocorrer no nascimento.

O tipo ístmico envolve uma lesão em uma região denominada pars interarticulares. A pars interarticulares corresponde à região óssea mais afilada entre a faceta inferior e superior de cada lado. Existem três subclasses desta lesão: A - fratura por estresse da pars interarticulares, B - alongamento da pars interarticulares, C - fratura aguda da pars interarticulares. Os tipos displásico e ístmico são os mais comumente encontrados em crianças, sendo responsáveis por 85% dos casos nesta faixa etária.

A espondilolistese degenerativa ocorre em decorrência do processo de osteoartrose causado pela degeneração discal, levando a incompetência facetária.

A espondilolistese traumática é causada por fratura dos elementos posteriores, podendo ser em qualquer parte, exceto na pars interarticulares, como, por exemplo, nos pedículos.

Finalmente, a espondilolistese patológica é causada por uma lesão tumoral primária ou metastática que leva à instabilidade e ao escorregamento de uma vértebra em relação à outra.

Os tipos displásico e ístmico podem ser classificados como congênitos, enquanto os tipos degenerativo, traumático e patológico podem ser classificados como degenerativos.

A severidade da espondilolistese pode ser medida de acordo com seu escorregamento, de acordo com a classificação radiográfica de Meyerding: 1 - translação até 25%, 2 - translação de 26-50%, 3 - translação de 51-75%, 4 - translação 76-100% e 5 - translação acima de 100%, também denominado espondiloptose.

A grande maioria dos casos (75%) é do tipo 1, enquanto 20% dos casos são do tipo 2. Uma segunda classificação divide as espondilolisteses em dois grupos: o primeiro denominado de baixo grau ou estável corresponde àqueles com escorregamento menor que 50%, o segundo denominado alto grau ou instável corresponde àqueles com escorregamento maior que 50%. As lesões de alto grau, em geral, são as mais desafiadoras para o cirurgião e, entre elas, em especial a espondiloptose, neste caso a vértebra de L5 cai na frente da vértebra de S1).

Diagnóstico

História clínica e exame físico

A maioria das crianças com dor lombar (75%) a causa é idiopática ou também chamada de “sobreuso”. Das causas identificáveis, a principal causa é espondilolistese ístmica. A criança normalmente descreve dor relacionada aos exercícios, sendo que 40% relatam um evento traumático específico. Espondilolistese de alto grau (maior que 50% de escorregamento) em crianças é caracterizada por um degrau à palpação lombossacra e um sacro retrovertido. No exame, é notada ainda a retração da musculatura isquiotibial e alteração da marcha (sinal de Phalen-Dickson), que corresponde à marcha com flexão dos quadris e joelhos.

A escoliose pode estar associada em 13-60% com a espondilolistese, sendo em geral causada pela dor e rotação da vértebra de L5. Após o procedimento cirúrgico na região da listese, ela se resolverá. No caso das espondilolisteses displásicas, estas frequentemente levam a um quadro neurológico mais precoce com níveis menores de escorregamento, devido à compressão da cauda equina pelo arco posterior, sendo necessária uma abordagem cirúrgica precoce.

Quando um adulto com espondilolistese ístmica de baixo grau requer atendimento médico, frequentemente sua queixa está relacionada à dor em membro inferior. A dor, em geral, é causada pelo chamado “gancho” ósseo que faz parte do seguimento da vértebra superior que escorregou, comprimindo assim a raiz na região do forame. Já nos casos de espondilolistese degenerativa, a dor lombar é a principal queixa.

Exames de Imagem

Devem ser realizadas radiografias colimadas em AP e perfil da região lombo sacra. No Rx em perfil, é possível avaliar o grau de escorregamento de acordo com a classificação de Meyerding. Pode-se ainda avaliar o chamado ângulo de escorregamento.



Desenha-se uma linha perpendicular ao aspecto posterior do sacro e outra ao longo da borda inferior da vértebra de L5. Um valor positivo alto para o ângulo de escorregamento (em geral maior que 45 graus) indica que a vértebra L5 está muito inclinada, aumentando suas chances de escorregar. Outro ângulo que pode ser analisado é o chamado ângulo de inclinação sacral, que corresponde ao ângulo entre uma linha traçada na parte posterior do sacro e uma linha vertical. Para este ângulo, valores maiores que 55 graus têm maior risco para progressão.

A cronicidade do escorregamento pode ser refletida em algumas alterações visíveis no Rx, como uma vértebra L5 trapezoidal e um domo sacral arredondado.

O Rx em AP pouco ajuda, porém no caso de uma espondiloptose, é possível notar o clássico sinal da vértebra em "chapéu de Napoleão".

Para avaliar defeitos da pars, são utilizadas radiografias oblíquas, nas quais pode notar o sinal do "Scotty dog", que corresponde à lesão da pars interarticulares.

Pode-se ainda, no caso de necessidade de tratamento cirúrgico, solicitar radiografias panorâmicas de coluna vertebral, principalmente em perfil, para análise do balanço sagital, e radiografias dinâmicas em flexo-extensão para obter informações quanto à instabilidade local. No caso das radiografias panorâmicas, uma linha vertical deve ser traçada no corpo da vértebra C7 até o solo; se a distância medida entre esta linha e o canto póstero-superior do corpo da vértebra de S1 for menor ou igual a 2,5 cm para frente ou para trás, então é dito que o balanço é neutro; caso esta medida seja maior que 2,5 cm para frente, então é dito que o balanço é positivo, e se for para trás é dito que o balanço é negativo. No caso das radiografias dinâmicas em flexo-extensão, um valor angular comparativo entre duas medidas maior que 11 graus e um valor de translação maior que 4,5 mm são indicativos de instabilidade local.

O papel da tomografia computadorizada é bastante importante no caso de dúvida, principalmente nos casos de espondilólise. Ela pode diferenciar a dor lombar baixa de uma espondilólise de um osteoma osteoide, que é um importante diagnóstico diferencial, e pode analisar um quadro de recidiva de uma espondilólise após sua cicatrização, o que seria de difícil visualização no Rx.

Além disso, em conjunto com a cintilografia (SPECT), pode-se detectar casos de pré-lise (tomografia normal e SPECT positivo) ou casos de não união (tomografia com alteração e SPECT positivo).

A RNM é o exame único mais completo. Nela, pode-se avaliar se a lesão é aguda ou crônica, observar o estado dos discos vertebrais adjacentes, observar compressão da cauda equina em casos severos e observar compressão de raiz na saída do forame.

Tratamentos

O tratamento da espondilolistese depende de diversos fatores, como foi avaliado anteriormente: tipo da espondilolistese, grau de escorregamento, idade do paciente, parâmetros de imagem que indiquem um risco maior ou menor de progressão ou que indiquem se o quadro é agudo ou crônico.

No caso da espondilólise ou espondilolistese de baixo grau na criança, é iniciado tratamento conservador com a retirada das atividades esportivas, drogas anti-inflamatórias combinadas com um programa de exercícios focado na diminuição da lordose lombar e diminuição da contratura da musculatura posterior da coxa. Após a melhora dos sintomas, o paciente deve ter seguimento anual até a maturidade, pois pode haver o risco de progressão com a adolescência. A chave do tratamento é a diminuição da lordose. Colete com leve cifose (15 graus de flexão) pode ser moldado e usado em crianças muito sintomáticas ou naquelas que têm SPECT positivo, indicando assim um quadro agudo com potencial para cicatrização. Caso não haja melhora em 3 meses ou houver progressão do escorregamento, fica indicado tratamento cirúrgico.

Mais de 80% das crianças tratadas de maneira conservadora têm resolução dos sintomas. A taxa estimada para consolidação dos defeitos varia na literatura. Pode se dizer que aproximadamente 75% das lesões agudas cicatrizam, sendo que 100% das lesões unilaterais e 50% das lesões bilaterais cicatrizam. As lesões crônicas não irão cicatrizar, porém a união fibrosa parece deixar esses pacientes assintomáticos.

No caso da espondilolistese do adulto, independente do grau, o tratamento inicial deve ser fisioterápico, com base na diminuição da contratura da musculatura posterior da coxa, diminuição da lordose lombar e exercícios de fortalecimento do tronco.

Quanto ao tratamento cirúrgico, existem opções de síntese e de fusão (artrodese) com ou sem descompressão associada.

No caso das espondilólises que não melhoraram com tratamento conservador, pode-se indicar a síntese da fratura da pars, desde que no exame de RNM, o disco entre a lesão esteja preservado. Para tentar ser mais específico quanto à melhora da dor do paciente com uma síntese, pode-se realizar o teste de infiltração de lidocaína no defeito com foi descrito por Suh. Neste teste, há a melhora da dor referida pelo paciente com a injeção de lidocaína no defeito. Existem vários tipos de síntese como: amarrilho em oito no transverso, parafusos diretamente pelo defeito, parafusos e ganchos sublaminares.

Caso haja dúvida quanto à qualidade do disco ou suspeita-se de instabilidade entre os níveis, fica indicada a artrodese. Em geral, não é necessária a instrumentação, principalmente em pacientes mais jovens.

A descompressão, em geral, está indicada quando o paciente começa a ter alterações neurológicas, estas podem ser devido à compressão da raiz pelo “gancho” como foi dito anteriormente ou devido à compressão das raízes da cauda equina pelos elementos posteriores. O que acontece precocemente no caso das espondilolisteses displásicas e somente em casos avançados no caso das outras espondilolisteses.

A descompressão deve ser ampla e bilateral, com remoção de toda lâmina (procedimento de Gill), deve-se ainda ter uma atenção especial à descompressão foraminal para liberação da raiz comprimida pelo gancho, sendo necessário às vezes a realização de uma facetectomia (retirada da articulação facetária). Em geral, quando é realizada uma descompressão devido à sua característica instabilizante, é necessária a fusão.

No caso das espondilolisteses, o instrumental aumenta a taxa de fusão, melhorando os resultados clínicos. Quanto à fusão intervertebral, existem várias vantagens teóricas em realizar este procedimento: aumento da área de contato para artrodese, colocação de enxerto ósseo sob compressão, obtenção de uma redução indireta com abertura do forame por restaurar a altura do disco, correção da lordose lombar e, finalmente, ablação do disco que seria um possível sítio de geração de dor. A inserção do cage com enxerto atualmente vem sendo cada vez mais utilizada pela via foraminal, o chamado TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion) no caso das espondilolisteses L4-L5 e por via anterior o chamado ALIF (anterior lumbar interbody fusion) no caso das espondilolisteses L5-S1.

No caso das espondilolisteses de alto grau, ou seja, aquelas com mais de 50% de escorregamento, o tratamento inicial é conservador, porém a indicação cirúrgica é precoce, principalmente na criança. No adulto, a não melhora da dor ou a progressão do escorregamento é indicação de cirurgia. No caso de cirurgia, ainda existem várias dúvidas de qual seria o melhor tipo de tratamento. Pode-se ser realizado artrodese in situ, pois tem menor risco de lesão neurológica e menor morbidade, porém não há correção da deformidade e o aspecto clínico estético permanece o mesmo, apesar da melhora da dor.

Outra opção seria a redução cirúrgica por via posterior, que em geral necessita de uma osteotomia do sacro e tem maior risco de lesão neurológica. Para melhorar este aspecto, este procedimento pode ser feito em duas etapas.

Finalmente, a via anterior pode ser utilizada para redução cirúrgica, principalmente no caso de espondilolistese ístmica e daqueles com mais de 50% de escorregamento.

Neste caso, em especial, deve-se realizar uma fusão entre L5 e S1 associada a uma artrodese do mesmo nível, pois caso contrário pode haver progressão do escorregamento. É importante sempre lembrar que o foco é melhorar a dor do paciente e não somente reduzir o escorregamento, pois como já foi dito, a dor nem sempre está associada ao escorregamento e nem sempre a cirurgia pode melhorar o quadro álgico do paciente.

Conclusão

A espondilolistese é uma entidade bastante prevalente em nossa população, porém nem sempre é causa de dor. O diagnóstico se inicia com a história e exame físico detalhados, porém, a confirmação do diagnóstico e a avaliação de suas características anatômicas e biomecânicas necessitam da realização de exames de imagem como Rx simples, RNM e TC. O tratamento, em geral, é conservador, com uso de medicamentos, fisioterapia e uso de coletes. Os pacientes que não têm melhora com tratamento conservador, assim como aqueles com mais de 50% de escorregamento, ou ainda, aqueles com sintomas neurológicos, têm indicação cirúrgica. A cirurgia pode ser realizada por vias diversas, porém o foco sempre deve ser o alívio da dor do paciente.