Entendendo a lombalgia (dor lombar)
A lombalgia, ou dor lombar, refere-se à dor que acomete a parte posterior baixa das costas. As primeiras descrições de dor lombar datam da época de Hipócrates (470 AC), em que eram descritas algumas formas de manipulação e tração para o tratamento dessas dores. No entanto, o início da lombalgia, segundo algumas teorias, é muito mais antigo e deve-se à postura bípede que o ser humano assumiu durante a evolução. Essa postura aumenta a chance de eventos degenerativos que afetam a unidade funcional da coluna. A coluna é composta de aproximadamente 33 vértebras, e entre cada vértebra existe um disco intervertebral, que é um tipo de amortecedor formado basicamente de colágeno. A unidade funcional é o conjunto de duas vértebras, um disco e as articulações posteriores chamadas facetas.
Com o envelhecimento natural do ser humano, essa unidade funcional é submetida a micro e macrotraumas, que podem variar de pessoa para pessoa. Os microtraumas podem ser causados, por exemplo, pela profissão. Profissões que envolvem esforço físico têm um maior número de microtraumas, enquanto os macrotraumas mais comuns são acidentes automobilísticos ou quedas de altura.
Esse envelhecimento da coluna vertebral é denominado doença degenerativa discal (DDD). A DDD, além de componentes externos como micro e macrotraumas, sofre grande influência do componente genético. Assim, pessoas com maior tendência pessoal ou familiar à DDD podem apresentar uma evolução mais dramática do que pessoas sem esse componente.
O processo de degeneração discal (DDD) foi bem descrito por Kirkaldy-Willis e consiste em três fases. As fases são disfunção, instabilidade e estabilização. A disfunção é caracterizada por lesões e fissuras na camada mais externa do disco, denominada anulo discal. Como essa camada é ricamente inervada, essas fissuras geralmente se traduzem em episódios de dor lombar que podem durar até 6 a 8 semanas e levar a contraturas musculares. Essas fissuras menores podem cicatrizar ou se juntar em fissuras maiores, muitas vezes radiais em direção ao centro do disco, o que pode resultar em alterações biomecânicas pela perda da capacidade de absorção de carga.
Geralmente, nesta fase, o Rx é normal, mas na Ressonância Magnética podem-se encontrar algumas alterações como abaulamentos discais ou HIZ (zonas de hiperintensidade que são na verdade as fissuras maiores).
A segunda fase é denominada instabilidade, caracterizada pela progressão das lesões, com um maior número de fissuras tanto circunferenciais como radiais, podendo haver ruptura interna do disco, caracterizada pelas chamadas hérnias de disco, e pela perda de altura discal. Existe também o início da degeneração facetária, que levará à artrose dessas articulações.
A biomecânica da coluna vertebral lombar é bem conhecida: a parte anterior, composta pelos corpos vertebrais e discos, geralmente suporta 80-90% da carga, enquanto os elementos posteriores, principalmente as articulações facetárias (ou facetas), suportam de 10-20% da carga. A pressão em cada estrutura varia drasticamente com a posição do corpo. Nachenson, em 1976, realizou um estudo para calcular a pressão que os discos eram submetidos em cada posição do corpo. Com o paciente em pé com os braços ao longo do corpo, a pressão do disco foi de 100 (ui). Essa pressão aumenta em 40% com o paciente sentado e diminui em cerca de mais de 50% com o paciente deitado (veja as diversas pressões na figura 2). Esse achado provavelmente tem relação com a causa da dor lombar e porque ela piora com determinadas posições e melhora com outras.
No Rx, geralmente há a diminuição da altura do disco, e na ressonância, pode-se verificar a diminuição da altura do disco e sua desestruturação, podendo acontecer tanto protrusões como hérnias de disco, além do aumento do líquido nas articulações facetárias.
A última fase é denominada estabilização e caracteriza-se pela desestruturação completa do disco, formação dos chamados osteófitos (bicos de papagaio) e pela artrose facetária. Essas alterações têm como função principal tentar diminuir a instabilidade da fase anterior, sendo uma resposta do próprio organismo. Todas essas alterações podem ser vistas tanto no Rx como na ressonância magnética.
O processo de instabilidade, ou seja, o movimento anômalo na unidade funcional durante o processo de envelhecimento discal, é o principal fator da dor lombar, mais do que as alterações de imagem em si.
Mas no final, o que isso quer dizer?
Quer dizer que muitas vezes o paciente terá imagens de hérnia de disco, protrusão ou artrose facetária e não terá dor porque conseguiu realizar uma compensação funcional para aquela unidade funcional. Ou seja, a musculatura e os ligamentos conseguiram gerar um ambiente de estabilidade funcional no qual não há formação de processo inflamatório.
Sintomas da lombalgia
A dor nas costas pode variar desde uma dor muscular até uma sensação de travamento, "fisgada", queimação ou esfaqueamento. Além disso, a dor pode irradiar para os glúteos, coxas ou pernas ou piorar com flexão ou torção do tronco, ao se levantar da posição deitada ou sentada, quando permanece por um período prolongado em pé ou caminhando.
A maioria das dores nas costas melhora gradualmente dentro de algumas semanas com o tratamento conservador em casa, com medidas simples de autocuidado. Contate o seu médico se a sua dor nas costas:
- Persistir após algumas semanas;
- For intensa e não melhorar com repouso;
- Irradiar para uma ou ambas as pernas, especialmente se a dor se estender abaixo do joelho, associada a sensação de fraqueza, dormência ou formigamento em uma ou ambas as pernas;
- For acompanhada por perda de peso inexplicável.
Em casos raros, a dor nas costas pode sinalizar um problema médico sério. Procure atendimento imediato para sua dor nas costas se:
- Notar alterações intestinais ou na bexiga, como perda do controle da urina ou fezes;
- Estiver com febre;
- A dor iniciou após uma queda, golpe nas costas ou outro tipo de trauma.
Fatores de risco
Qualquer pessoa pode desenvolver dor nas costas, mesmo crianças e adolescentes. Esses fatores podem colocá-lo em maior risco de desenvolver dor nas costas:
Idade
A dor nas costas é mais comum à medida que você envelhece, começando por volta dos 30 ou 40 anos (devido aos fatores implicados acima).
Falta de exercício
Músculos fracos nas costas e no abdômen podem levar a dores nas costas.
Excesso de peso
O excesso de peso corporal coloca um estresse extra nas costas.
Doenças
Alguns tipos de artrite e câncer podem contribuir para a dor nas costas.
Levantar peso de forma inadequada
Usar as costas em vez das pernas pode causar dores nas costas.
Condições psicológicas/psiquiátricas
Pessoas propensas à depressão e ansiedade parecem ter um risco maior de dor nas costas.
Fumar
Fumantes têm maior ocorrência de dor nas costas.
Tratamentos para a dor nas costas
A maioria das dores nas costas melhora dentro de um mês de tratamento em casa. No entanto, as pessoas são diferentes e a dor nas costas é uma condição complexa. A resposta ao tratamento varia de indivíduo para indivíduo. Para muitos, a dor persiste por alguns meses, mas a minoria tem dor persistente e intensa.
Os analgésicos vendidos sem receita (analgésicos simples) e o uso de calor podem ser tudo o que você precisa. Descanso prolongado na cama não é recomendado.
Continue suas rotinas de atividades tanto quanto você tolerar. Tente atividades leves, como caminhadas e atividades da vida diária. Pare a atividade que aumenta a dor, mas não evite a atividade por medo da dor. Se os tratamentos caseiros não funcionarem após algumas semanas, seu médico pode sugerir medicamentos mais fortes ou outras terapias.
Medicamentos
Dependendo do tipo de dor nas costas que você tem, seu médico pode recomendar o seguinte:
Analgésicos simples como paracetamol e dipirona
Medicamentos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs), como ibuprofeno, naproxeno sódico, cetoprofeno, cetorolaco e outros, podem ajudar a aliviar a dor nas costas. Tome esses medicamentos apenas conforme indicado pelo seu médico. O uso excessivo pode causar efeitos colaterais graves.
Relaxantes musculares
Se a dor nas costas leve a moderada não melhorar com analgésicos simples, seu médico também poderá prescrever um relaxante muscular. Relaxantes musculares podem causar sonolência.
Analgésicos tópicos
Esses produtos fornecem substâncias para aliviar a dor através da pele por meio de cremes, pomadas ou adesivos.
Opioides
Os opioides, apesar de serem analgésicos potentes, são divididos em duas categorias. Opioides fracos são a codeína e o tramadol, e os opioides fortes são a morfina, oxicodona, buprenorfina, metadona, entre outros.
Antidepressivos
Alguns tipos de antidepressivos – particularmente a duloxetina (Cymbalta) e antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina – demonstraram aliviar a dor crônica nas costas, independentemente de seu efeito na depressão.
Anticonvulsivantes
Alguns anticonvulsivantes, como a pregabalina e a gabapentina, são usados com bons resultados no manejo das dores crônicas, principalmente quando um componente neurológico está envolvido.
Fisioterapia
Um fisioterapeuta pode ensinar exercícios para aumentar sua flexibilidade, fortalecer suas costas e músculos abdominais e melhorar sua postura. A maior parte dos exercícios envolve a musculatura do CORE. O CORE corresponde aos grupos de músculos lombares que levam à estabilização da coluna. O uso regular dessas técnicas pode ajudar a evitar que a dor retorne. Os fisioterapeutas também fornecerão educação sobre como modificar seus movimentos durante um episódio de dor nas costas para evitar sintomas de dor intensa enquanto continua ativo.
Procedimentos cirúrgicos e outros
Os procedimentos usados para tratar a dor nas costas podem incluir:
Injeções de corticosteroides. Se outras medidas não aliviarem sua dor e se sua dor irradiar para a perna, seu médico pode injetar corticoide – um forte anti-inflamatório associado a um medicamento anestésico – no espaço ao redor dos nervos (espaço epidural).
Uma injeção de corticoide ajuda a diminuir a inflamação ao redor das raízes nervosas, permitindo que a reabilitação seja feita de forma mais confortável para o paciente.
Neurotomia por radiofrequência
Neste procedimento, uma agulha fina é inserida através da pele para que a ponta fique próxima à área que está causando a dor. As ondas de rádio são passadas através da agulha até a sua ponta. Esse estímulo causará um “desligamento” dos nervos podendo ser temporário ou permanente levando à melhora da dor.
Estimuladores nervosos implantados. Dispositivos implantados sob a pele podem fornecer impulsos elétricos a certos nervos para bloquear os sinais de dor.
Cirurgia
A cirurgia de coluna pode tratar tanto problemas relacionados à compressão dos nervos, como hérnias de disco ou estreitamento do canal dos nervos, quanto problemas estruturais que levam à instabilidade do segmento com discopatias degenerativas rapidamente progressivas, escorregamento de vértebras ou deformidades dolorosas (todos os tópicos estão discutidos na sessão de tratamento deste site).
Medicina alternativa
Vários tratamentos alternativos podem aliviar os sintomas da dor nas costas. Sempre discuta os benefícios e riscos com seu médico antes de iniciar uma nova terapia alternativa.
Quiropraxia
Um quiroprata realiza manobras de manipulação da sua coluna para aliviar sua dor. Muito importante: devem ser realizadas com cuidado. Manipulações intensas com movimentos bruscos e trações excessivas podem causar agravamento dos sintomas e até mesmo lesões mais graves. Sempre procure um profissional habilitado e orientação de seu médico.
Acupuntura
O acupunturista insere finas agulhas estéreis e descartáveis na pele em pontos específicos do corpo. Há uma quantidade razoável de evidências científicas que indicam que a acupuntura pode ser útil no tratamento da dor nas costas.
Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)
Um dispositivo alimentado por bateria colocado na pele fornece impulsos elétricos para a área dolorida. Os estudos mostraram resultados mistos quanto à eficácia da TENS.
Massagem
Se a sua dor nas costas for causada por músculos tensos ou sobrecarregados, a massagem pode ajudar.
Ioga
Existem vários tipos de ioga, uma disciplina ampla que envolve a prática de posturas específicas, exercícios de respiração e técnicas de relaxamento. A ioga pode alongar e fortalecer os músculos e melhorar a postura, embora você precise adaptar algumas posturas se elas agravarem seus sintomas.
Sobre o Profissional
Dr. Ivan Dias da Rocha
Ortopedia e Cirurgia da Coluna | CRM-SP 108277 RQE: 102191
Graduado em medicina pela USP São Paulo, Dr. Ivan fez residência médica e especialização em cirurgia da coluna no Hospital das Clínicas (Instituto de Ortopedia).
Possui mestrado com ênfase no tratamento de dor pela mesma instituição e fez mais de 20 cursos fora do país relacionados à área de cirurgia de coluna.
Além disso, é pós-graduado em dor no Hospital Albert Einstein e fez curso de intervenções guiadas por ultrassom também no Hospital das Clínicas.
Atualmente está fazendo pós-graduação em medicina regenerativa na Orthogen e atua como médico do grupo de coluna do Hospital das Clínicas.