Entenda sua doença

(11) 2506-9053

Higienópolis

telefone

facebook

instagram

youtube

Os traumas envolvendo a coluna constituem uma entidade muito preocupante. O presença de lesão neurológica ou o risco de ocorrência desta, demanda da equipe medica um cuidado redobrado. Uma lesão na coluna não diagnosticada ou manejada de forma inadequada pode resultar em um déficit neurológico permanente que podem comprometer a função do paciente e qualidade de vida e em alguns casos pode até envolver o risco de morte. Além disso, as taxas de litígios elevadas no atual ambiente médico-legal tornam a difícil tarefa de avaliar pacientes com trauma na coluna ainda mais estressante para os médicos e cirurgiões que trabalham em departamentos de emergência65.

Inicialmente era considerado que nada poderia ser feito por esses pacientes, mas as atuais melhorias na reabilitação e estabilização da coluna vertebral têm permitido pacientes com lesão medular a recuperar a mobilidade, melhorar a sua qualidade de vida, e conseguir uma sobrevida prolongada66, 67. Embora ainda não exista cura para a paralisia, a pesquisa nova a nível celular e genética tem melhorado nossa compreensão dos processos fundamentais envolvidos na evolução da disfunção neurológica após a lesão.

Desejamos que este capítulo proporcione uma visão abrangente da importância da avaliação, do diagnóstico preciso, da classificação e da condução das lesões da coluna vertebral.

Epidemiologia

As lesões esqueléticas e cranianas são as lesões mais comuns sofridas por pacientes que estiveram envolvidos em um trauma. As lesões esqueléticas são 4 vezes mais freqüentes que as abdominais e duas vezes mais que as torácicas. No entanto, as lesões da coluna são bem menos freqüentes que as lesões dos membros. Estima-se que ocorram em 6% dos pacientes traumatizados e metade destes apresente algum tipo de lesão neurológica68.   Lesões não contiguas da coluna estão presentes em cerca de 15% dos pacientes, especialmente na junção crânio-vertebral69. No diagnóstico de uma fratura envolvendo a coluna o restante da coluna não deve ser negligenciada.

As lesões medulares frequentemente estão associadas a outras lesões. Os paraplégicos e tetraplégicos tem 80% de chance de apresentar uma lesão em outros órgãos e 41% de chance de traumatismo crânio encefálico70.

A presença de uma lesão medular afeta drasticamente a chance de um paciente sobreviver a hospitalização inicial e alcançar boa função e qualidade de vida. A mortalidade é de 17% na hospitalização inicial65.

A função e qualidade de vida do paciente é determinada pela preservação da função neurológica. Outros fatores como nível social, redução adequada das fraturas, tempo em uma inidade de terapia intensiva entre outros tem uma importância muito menor71, 72.

Além disso, a população mais acometida é formada por adultos jovens e em idade produtiva o que acarreta em um enorme prejuízo individual e em enormes custos sociais. 

De forma geral, 2 a 6% dos pacientes em uma unidade de trauma apresentam uma fratura cervical.  Algumas características estão associadas a uma incidência elevada de lesão cervical como idade maior que 50 anos, traumas de alta energia, traumatismo crânio encefálico (TCE) e a presença de lesão neurológica73.

A maioria das fraturas lombares ou torácicas estão relacionadas a osteoporose e não envolvem traumas significativos.  Raramente estão relacionadas a déficit neurológico. As fraturas lombares e torácicas nos pacientes vitimas de trauma correspondem a 30 a 50% das fraturas envolvendo a coluna sendo que a transição toracolombar é a região mais acometida.  Cerca de 60% das fraturas ocorrem entre T11 e L236.

Lesão medular

A lesão medular ocorre predominantemente em homens jovens74. A proporção entre homens e mulheres é de 4:1 e a idade media é de 30 anos. Apesar da utilização de cinto de segurança, de airbags e dos limites de velocidade nas ruas e estradas, a incidência de lesão medular não mudou muito nos últimos 30 anos.

Nos EUA existe cerca de 11000 novo casos de lesão medular por ano68. Os acidentes automobilísticos correspondem a principal causa e as quedas vem em segundo lugar. Cinquenta por cento das lesões ocorrem devido aos acidentes automobilísticos e 25% devido as quedas. As armas de fogo são responsáveis por 15% e as lesões nos esportes 10%65. Os idosos tem uma maior chance de apresentar uma lesão medular por uma queda da própria altura ou um trauma de menor energia75.

A lesão medular ocorre mais frequentemente na região cervical sendo esta responsável por 50 a 65% dos casos67. As lesões neurológicas do cone medular e cauda eqüina correspondem a 20 a 24% do pacientes e a região torácica corresponde a 17 a 19% dos casos. A coluna vertebral é mais suceptivel as lesões em áreas de transição. A junção crânio vertebral, cervicotoracica e toracolombar são regiões onde observamos o encontro de uma região rígida com uma região móvel da coluna. São regiões em que existe uma concetração de stress mecânico e também uma alteração no padrão de movimento.  

As crianças são menos acometidas e elas correspondem a 1 a 5% das lesões medulares74, 76. Elas podem apresentar lesão medular sem que exista uma lesão vertebral evidente. Esta entidade é conhecida pela sigla SCIWORA, que significa “spinal cord injury without radiographic abnormality” ou em português: lesão medular sem anormalidades radiográficas. Esse termo foi cunhado antes do advento da ressonância magnética.

Fisiopatologia da lesão medular

As lesões do tecido nervoso são divididas em 2 grupos distintos. As lesões primárias correspondem ao dano que ocorre diretamente ao tecido nervoso e as lesões secundarias ocorrem devido a respostas biológicas iniciadas pelas lesão tissular.  Também podemos classificar as lesões em agudas, subagudas e crônicas com relação ao tempo. As lesões agudas tem algumas horas, as subagudas tem varias horas ou dias e as crônicas tem semanas ou meses. As conseqüências funcionais são comumente descritas como lesões completas, incompletas e disfunção transitória. 

A falha das estruturas da coluna vertebral faz com que estruturas como osso e ligamentos aplique forças no tecido neural. Isto produz lesão tanto funcional quanto anatômica77.  A contusão do tecido nervoso é o padrão de lesão mais freqüente e lacerações e transecções são mais raras.  A gravidade da lesão neurológica é proporcional a quantidade de energia absorvida pelo tecido neural no momento do trauma.  A força aplicada, a duração e o grau de compressão do tecido nervoso devem ser levados em consideração.  A tolerância do tecido nervoso a compressão diminui conforme aumenta a velocidade com que é exercida essa compressão65.

O canal vertebral também tem um papel relevante na lesão medular e quanto mais estreito, maior a probabilidade e gravidade de uma lesão medular. Alterações degenerativas podem diminuir o diâmetro do canal expondo a população de mais idade a lesões medulares em traumas de menor energia.

Com a lesão física da medula ocorre uma despolarização imediata das membranas axonais no tecido nervoso. Isso resulta em um déficit funcional que excede o dano tecidual real. Essa condição é chamada de choque medular. No entanto, a fisiopatologia exata do choque medular ainda não é compreendida. A medida que existe a repolarizaçao do tecido neural e o paciente recupera a função das estruturas não lesadas é possível quantificar a real lesão neurológica do paciente78.  

A hemorragia e a cascata inflamatória causada pela lesão contribui para o aumento da lesão nas primeiras horas. Alem disso também observamos a ocorrência de degeneração Walleriana.

Resposta Biológica a lesão medular

A resposta biológica da medula a lesão é rápida e complexa. O mecanismo de trauma inicial desencadeia uma cascata de eventos inflamatórios.  A hemorragia ocorre minutos após a lesão inicial, expandido da substancia cinzenta para branca.  A morte de células aumenta rapidamente o extravasamento de fluido e edemacia os tecidos neurais.  A morte dos neurônios ocorre nas primeiras horas após a lesão, sendo que a necrose da substancia branca inicia-se em até 4 horas apos a lesão. A morte das células não é apenas devido a forças físicas do trauma ou aos processos citotóxicos mas também inclui apoptose que é a morte programada das células. A Apoptose depende da síntese de proteínas iniciando dentro de 4 horas e atingindo um pico em 24 horas após a lesão inicial tendo um segundo pico 7 dias após a lesão.

A lesão axonal secundária é um processo gradual. A degradação de proteínas do citoesqueleto causa a separação dos axônios e a necrose progride a partir do ponto da lesão inicial (degeneração Walleriana).  Os axônios morrem progressivamente 1 mm por mês.

Mudanças na circulação sanguínea local, edema dos tecidos, concentração de metabólitos e de mediadores químicos podem propagar a destruição tecidual e a perda funcional. Inflamação e Isquemia são os principais mecanismos da lesão secundária. A resposta inflamatória consiste na infiltração polimorfonuclear que se inicia 6 hs após a lesão e a infiltração de macrófagos que se inicia em 24 hs após a lesão79-83.

Regeneração do Tecido Nervoso

A maioria dos pacientes com lesão medular demonstram alguma melhora após a lesão. Não esta claro se a melhora esta relacionada a resolução das resposta inflamatórias agudas ou a mecanismos de reparo do tecido nervoso. Em animais a habilidade de recuperação de marcha esta diretamente ligada a quantidade restante de substancia branca integra sendo que a capacidade de recuperação do sistema nervoso central é menor que do sistema nervos periférico65.

As pesquisa de células tronco nesta área apesar de promissora em animais pouco ainda evoluiu em seres humanos.

Avaliação e Tratamento

O diagnóstico do trauma raquimedular é basicamente clinico não necessitando nenhum exame  acessório. Deve-se avaliar as alterações neurológicas sensitivas e motoras em membros superiores e membros inferiores como demonstrado acima (Fraturas Cervicais e ToracoLombares). Vale lembrar que a lesão (TRM) pode ser completa ou incompleta assim o paciente pode apresentar movimentação de membros infeirores e ainda assim se tratar de um trauma raquimedular.

Outra preocupação inicial  nestes pacientes são as alterações hemodinâmicas relacionadas a perda do controle simpático vasoconstritivo (choque neurogênico). Deve-se diferenciar o choque neurogênico do choque hipovolêmico muito comum em politraumas65 (tabela).

Choque Neurogênico Choque Hipovolêmico
Perda do controle simpático Hemorragia
Hipotensão Hipotensão
Bradicardia Taquicardia
Extremidades Quentes Extremidades Frias
Diurese normal Diurese Diminuída

Intervenções Farmacológica

Metilprednisolona demostrou efeitos benéficos em relação a lesão neurológica em animais. Em humanos, três grandes protocolos NASCIS 1, 2 e 3 foram realizados. Com base nestes protocolos pode-se afirmar que o maior benefício do uso do corticóide esta presente nas primeiras 8 horas após a lesão e parece haver algum beneficio em até 48 horas.  Resumidamente a metilpredinisolona deve ser administrada somente se iniciada em até 8 horas apos a lesão. Caso seja iniciada em até 3 horas deve-se manter a medicação por 24 horas, caso seja iniciada entre 3 e 8 horas deve-se manter a medicação por 48 horas. Deve-se realizar um bolus de 30mg/kg na primeira hora e depois manter uma taxa de infusão de 5,4mg/kg/hora pelo período restante65, 84-86. 

Existem vários efeitos adversos relacionados a medicação porém o principal é o aumento da taxa de infecção86.

Intervenção Cirúrgica

Em geral paciente com TRM possuem lesões instáveis que necessitam intervenção cirúrgica para sua estabilização, porém naqueles pacientes que apresentarem estabilidade mecânica mesmo com TRM não terão indicação cirúrgica65.

O principio básico é a estabilização, esta pode ser feita por via anterior, posterior ou combinada dependo da fratura como descrito no início deste capítulo. A descompressão do canal por sua vez é alvo de controvérsias, a maior parte dos cirurgiões concorda que deve ser realizada em pacientes que apresentarem déficit progressivo após a lesão inicial, porém ainda existem dúvidas se ela deve ser feita nos pacientes com déficit parcial ou total sem piora neurológica progressiva87, 88.

Prognóstico

O prognóstico de vida dos pacientes depende do grau e nível de lesão neurológica e idade do paciente, sendo a causa mais comum de morte problemas respiratórios. Pacientes idosos com tetraplegia chegam a 60-100% de mortalidade.

O prognóstico neurológico depende da natureza e da magnitude da lesão inicial.  Pacientes com lesão parcial tem melhor prognóstico de melhora que pacientes com lesão total e quanto maior a força motora inicial após o trauma melhor a chance de recuperação. Crianças com lesão parcial tem taxa de melhora de 74% e taxa de resolução  de 59%.

Algumas lesões completas demonstram melhora. Pacientes com lesões completas podem ganhar até um ou dois níveis de força (32% um nível, 18% dois níveis)65.

Complicações

Os pacientes com TRM tem uma infinidade de complicações associadas a lesão as quais poderiam ser tratadas em vários capítulos sumariamente podemos citar: Alterações respiratórias (Pneumonia), Alterações cardiovasculares (IAM), Escaras, Infecções (Urinária), Ossificação Heterotópica (quadril), Constipação, Câimbras e Espasmos entre outras.

Dúvidas? Entre em contato!

Utilize o formulário de contato para enviar sua dúvida ou obter mais informações.

Dr. Ivan Dias Rocha

CRM: 108.277

- Ortopedia
- Traumatologia
- Cirurgia da Coluna Vertebral

Consultório - Higienópolis

Rua Conselheiro Brotero, 1505 - Conj. 41
Santa Cecília - São Paulo, SP
CEP: 01232-011

(11) 2506-9053